Integraal Klinisch Redeneren* bij Probleemgedrag

*Zo snel mogelijk samen met cliënt en mantelzorger uit te voeren (Gezamenlijke besluitvorming)!

De zorg voor kwetsbare ouderen is complex en onvoorspelbaar. Om binnen een dergelijke context een goed beeld te krijgen van de oorzaken en gevolgen van aandoeningen/ziekten, symptomen en functiestoornissen is het noodzakelijk een specifiek proces van integraal klinisch redeneren toe te passen. Bij dit klinisch redeneerproces is idealiter de kwetsbare ouderen en mantelzorger zoveel mogelijk ‘in the lead’. Dit klinisch redeneerproces bestaat uit vijf fasen:

A. Detectie/ Signalering.
B. Analyse, brede (geriatrische) assessment/ Dynamische Systeem Analyse-scan.
C. Behandeling: Integraal behandel-/zorgplan ; ‘Stepped Care’.
D. Evaluatie; Multidisciplinair overleg (MDO).
E. Her-analyse en bijstelling.

A. Detectie/ Signalering

Aandoeningen/ziekten, symptomen en functiestoornissen zijn niet altijd gemakkelijk te herkennen. Met name onbegrepen/probleem gedrag symptomen worden nog al eens ‘logisch en begrijpelijk’ gevonden en daarbij wordt dan niet snel aan begeleiding of behandeling gedacht. Therapeutisch pessimisme speelt hierbij ook een rol. Daarom is naast de klinische blik binnen het cliëntcontact zelf de klinimetrie erg belangrijk om onbegrepen/probleem gedrag symptomen op tijd te identificeren. Hiervoor is de Neuropsychiatric Inventory (NPI) van Cummings zeer geschikt. Denk ook Barthel Index voor zelfzorg, MMSE/Global Deterioration Scale voor cognitief functioneren en PAIC voor pijnbeleving.

B. Analyse: brede Geriatrisch assessment m.b.v. de DSA-scan

In deze fase is het belangrijk dat de professional verder kijkt dan de symptomen zelf. Het geriatrisch assessment m.b.v. de Dynamische Systeem Analyse (DSA) -scan nodigt de professional uit om zowel de onderliggende factoren als ook de mogelijkheden, c.q. restcapaciteiten van ouderen te onderzoeken. Het Geriatrisch assessment is gericht op het begrijpen van de met elkaar samenhangende behoeften, Gezondheids- en functieproblemen van de individuele patiënt en de mantelzorgsituatie. Hieronder worden de zes dimensies van de Dynamische Systeem Analyse (DSA)-scan nader bekeken.

Somatische dimensie

De diverse onbegrepen/probleemgedrag symptomen kunnen (mede) veroorzaakt worden door (een combinatie van) diverse somatische factoren zoals pijn, kortademigheid, koorts, delier, uitputting/vermoeidheid, metabole ontregeling en tumoren. Het concrete gedrag kan ook samenhangen met bijwerkingen van medicatie, zoals morfine en anti-Parkinson middelen. Verder kan het concrete gedrag samenhangen met onttrekkingsverschijnselen van bijvoorbeeld alcohol of benzodiazepinen.

Persoonlijkheidsdimensie

In de persoonlijkheid liggen de kernbehoeften van mensen om te (over) leven opgeslagen. Het is belangrijk dat aan deze kernbehoeften voldaan kan worden; allereerst door de mens zelf en als dit (deels) niet meer lukt door de hulpverleners. Als de kernbehoeften in onvoldoende mate vervuld worden ontstaat er spanning bij de mens en kan dit leiden tot ‘gedragsproblemen’. Persoonlijkheidsproblemen en -stoornissen komen bij kwetsbare ouderen vrij frequent voor en lijkt toe te nemen als de kwetsbaarheid groter wordt bijvoorbeeld door cognitieve problemen. Persoonlijkheidsproblematiek neemt toe onder invloed van stress. Dat laatste komt met name voor als een oudere te maken krijgt met heftige levenservaringen. Bij sommige (subthreshold = niet geheel aan de criteria voldoen) persoonlijkheidsstoornissen speelt angst een meer centrale rol zoals bij dwangmatigheid, afhankelijkheid, vermijdendheid, maar ook bij een borderline beeld. Bij andere beelden speelt agressie en depressie een grote rol zoals bij narcisme, borderline en anti-sociaal. De professional kan te maken krijgen met veel conflicten en agressie als gevolg van gestoorde impulsregulatie en sterke stemmingswisselingen bij de kwetsbare oudere. Deze problematiek kan het begeleidings-/verzorgingsproces, maar ook de palliatieve en stervensfase ernstig compliceren en het interdisciplinaire (m.n. verpleegkundig/ verzorgend) team fors ontregelen. Het is van belang dat de professional deze functieproblemen op tijd onderkent. Een redeneerhulp die hierbij kan helpen is de Hetero-Anamnestische Persoonlijkheid vragenlijst (HAP). Aan de andere kant kan een sterke persoonlijkheid van een cliënt helpen om op een bij de eigen persoon passende manier de laatste levensfase vorm te geven, tot en met het overlijden toe.

Life-events / Levensgeschiedenis dimensie

Binnen dit levensdomein kunnen de behoeften van de patiënt uiteenlopen van her-evaluatie van het eigen leven al dan niet in combinatie met de behoefte om zaken uit te praten of recht te zetten, tot aan hulp nodig hebben bij het verwerken van ernstige life-events, zoals bijvoorbeeld oorlogservaringen.⁷. Met name de professional betrokken bij de ‘intake’ verkeert in de positie om vroegtijdig onbegrepen probleem gedrag symptomen, die samenhangen met traumatische ervaringen uit het verleden, te signaleren en zorg te dragen voor de juiste aanpak hiervan.

Belevingsdimensie

Zoals eerder gesteld staan bij kwetsbare ouderen de symptomen van onbegrepen/probleemgedrag niet vaak op zichzelf. Een veel voorkomende combinatie van emotionele belevingsstoornissen is die van depressie met angst. Maar ook combinaties met agressie, wanen, hallucinaties en/of somatisch-symptomen stoornissen komen regelmatig voor. Voor een juiste behandeling van deze functieproblemen/stoornissen is het van groot belang om dit goed in beeld te hebben.

Ook hiervoor is de NPI een geschikt instrument om zowel dit in beeld te brengen als te monitoren.

Cognitieve dimensie

De helft van de kwetsbare ouderen kampt met neuro-cognitieve problemen c.q. dementie.

Voor passende zorg is het essentieel dat de oudere wordt betrokken bij besluitvorming. Juist bij ouderen met cognitieve problematiek is dat niet altijd mogelijk. In iedere fase van het dementie proces zijn passende benaderingswijzen voorhanden die een professional kan inzetten om aan te sluiten op de cognitieve behoeften van de oudere, zoals de Realiteitsbenadering (ROB) het valideren in de eigen belevingswereld (validation) of zintuiglijke benaderingswijzen (snoezelen). Het betreft dan zowel indicatiestelling hiervoor als de feitelijke toepassing ervan (zie ook fase C, ‘Stepped Care’ hierna). Belangrijk is om te weten dat mensen met dementie op verschillende manieren (m.n. ‘Foutloos leren’, eenvoudige vormen van ‘Trial and Error’ leren en spiegelen) kunnen leren tot op ernstig dementie niveau toe.

Sociale dimensie

Hieronder valt een scala aan thema’s. Welke activiteiten zijn voor de kwetsbare ouderen van belang? Hoe ziet de sociale situatie/ context van oudere eruit? Hoe staat het met de draagkracht van de familie en mantelzorgers? Zijn er spanningen in de relaties in de familie? Of gaat het juist over het ontbreken van familie met als gevolg grote eenzaamheid bij de patiënt. Van toenemend belang is ook de huisvesting en de financiële situatie met name als gevolg van het huidige beleid gericht op het langer thuis wonen. Deze factoren kunnen van grote invloed zijn op de ernst van het onbegrepen/probleemgedrag bij de oudere en/ of mantelzorger.

C. Behandeling: Integraal behandel-/zorgplan; ’Stepped Care’

In deze fase draait het om het opstellen van een integraal behandel-/zorgplan met daarin verwerkt de relevante thema’s die bepalend zijn voor het concrete gedrag, de te behalen doelen en de in te zetten interventies per discipline. Hiervoor kan men gebruik maken van de ‘Stepped Care’ methode.

Binnen de ‘Stepped Care’ aanpak worden vier stappen van oplopende intensiteit van behandeling onderscheiden:

Stap 1: is de basisbenadering. Hoe beheersen we het present zijn, empathie/invoelen en respect? Daarbij helpt het als je de uitgebreide biografie kent van de persoon met dementie, maar ook dat je de mantelzorger erbij betrekt vanaf het begin. Empathisch zijn is lastig als je iemands achtergrond onvoldoende kent.

Stap 2: is een op de cliënt/ patiënt toegesneden, dus persoonlijk dagprogramma. We staan allemaal op met onze eigen gewoontes; en dan gaan we dingen doen; naar het werk of naar de sport en dat soort activiteiten. Als er dingen fout zijn gegaan denk je: goh wat voor dag wordt dit, hoe ga ik daarmee om? Maar, wanneer weten wij dit van onze cliënten? Weten we wat mensen in hun dagelijkse doen belangrijk vinden; reeds op de dag van opname, of na 6 weken? Een voorbeeld van een cliënt die onlangs op de dag van opname door de arts onderzocht is: ”ik moet naar buiten kunnen, anders word ik gek”. Een week later zegt een zorgmedewerker tegen de arts: “mevrouw is depressief, ze zit steeds te huilen.” De arts vraagt haar: “hoe zit het met dagprogramma?” Verzorgende: “dat zijn we aan het maken, dat is er nog niet.” Ze zegt dus niet: “we hebben het programma nog niet” maar ”ze is depressief”. Vanaf het eerste moment is van belang om te weten: Wat past bij de persoon met dementie en wat heeft de persoon nodig om zijn/haar eigen dagritme te hebben? Als je stap 1 en 2 in orde hebt dan voeg je ook geen problemen toe maar je lost juist een aantal problemen op.

Stap 3: is Belevingsgerichte zorg; een soort Sherlock Holmes methode. Je probeert vanuit de uitgebreide biografie te onderzoeken wat er speelt, wat er achter zit. Bijvoorbeeld iemand wil ’s avonds niet slapen, wil het bed niet in. Belevingsgerichte zorg is een soort Sherlock Holmes methode waarin je kijkt wat er zit achter het gedrag, wat kunnen we daar aan doen? Een voorbeeld: iemand geboren in Polen werd opgenomen. Als hij eindelijk in bed lag, dan kwam hij er vrijwel direct weer uit. Een hoop gedoe met regelmatig agressie als gevolg. Hij moest immers in bed liggen voordat de nachtdienst kwam. Wat was er aan de hand? Een verpleegkundige gespecialiseerd in probleemgedrag die erbij werd gehaald ging op zoek naar mogelijke achterliggende oorzaken van dit gedrag. Hij voerde een brede analyse uit, kijkend naar de verschillende levensgebieden (Neuman Systems Model). Wat bleek? De cliënt was in Polen in de oorlog tweemaal opgepakt en weer ontsnapt uit het kamp. Sindsdien heeft hij nooit meer in een bed geslapen, want hij dacht: dan komen ze weer! Een bed was foute boel, hij wil ’s nachts klaar zitten om weg te gaan. De verpleegkundige zoekt ook uit wat hij wel fijn vindt (veerkracht); een borreltje plus Poolse muziek. Wat te doen? Een ligstoel/bed in de woonkamer, een borreltje en koptelefoon met muziek in de avond. Als je het zo aanpakt heb je rekening gehouden met de leefwereld en ervaring van de persoon met dementie maar je hebt het ook geregeld. Het proces loopt. Je hoeft niet naar de volgende stap. Als je Step 3 doet kan je er echter ook achter komen dat het onvoldoende werkt, dat je niet verder komt.

Stap 4: Een bepaalde groep cliënten heeft stap 4 nodig met name psychotherapeutische interventies. Je hoort wel eens: “mensen met dementie leren toch niets meer?” Dit is onjuist, mensen met dementie leren nog steeds. Je moet de psychotherapeutische interventies alleen aanpassen aan hun cognitieve vaardigheden/beperkingen en lichamelijke problemen. Je hebt een aantal interventies die in de gedragsrevalidatie zijn ontwikkeld die je daarvoor kunt inzetten; zowel voor de persoon met dementie als zijn/haar mantelzorgers. Belangrijke zaken als: wie van onze behandelaren en verpleegkundigen beheerst cognitieve gedragstherapie en systeemtherapie? Wie kan er voldoende psycho-dynamisch denken? Weten we wat er vroeger is gebeurd in de jeugd en wat heeft dat te maken met wat iemand nu voelt/ervaart? Wat is de rol van de mantelzorg? Systemisch denken kan je in een jaar leren, althans, de basisprincipes. Dit is bij stap 4 belangrijk: welke kennis en kunde beheers je, is er aanwezig? Van 30% verbetering met belevingsgerichte zorg (stap 3) kun je naar 60% gaan met de psychotherapeutische aanpak (stap 4). Dat is veel. Dit is belangrijke winst die nog te boeken is. Stap 4 geeft ook nog eens halvering van de belasting van de mantelzorger.

Afhankelijk van de ernst wordt gekozen voor een bijpassende ‘step’. Als deze onvoldoende blijkt (met name de professional kan dit goed inschatten) kan opgeschaald worden naar een hogere ‘step’ of er kan naar een lagere ‘step’ worden overgegaan als de problematiek verminderd is.

Bij de keuze en inzet dient nadrukkelijk rekening gehouden te worden met eventuele noodzakelijk in te zetten interventies voor andere relevante, bijvoorbeeld somatische thema’s.

D. Evaluatie: Multidisciplinair overleg (MDO)

In deze fase van het klinisch redeneren gaat het om interdisciplinair monitoren en uitvoeren van het integrale behandelplan, waarbij aandacht is voor terugkoppeling vanuit de beleving door de cliënt en/ of mantelzorger. Een goede vooraf planning van het regelmatig te houden MDO en een ‘dedicated’ team zijn bepalende factoren voor een voldoende mate van uitvoering van de behandeling (> 80%) om klinisch relevante effecten te behalen. Het ‘dedicated’ team is zodanig samengesteld dat de belangrijkste deskundigheid gegarandeerd is. Het betreft niet alleen verpleegkundigen/ verzorgenden, maar ook arts, vak therapeuten, behandelaren evenals geestelijke verzorging en welzijnsmedewerkers/ social workers.

E. Her-analyse/ bijstelling

Afhankelijk van de dynamiek van het behandelings-/ verzorgingsproces wordt in deze fase van het klinisch redeneren het integrale behandel-/zorgplan bijgesteld. De verpleegkundige/verzorgende is in de goede positie om de heftigheid van de dynamiek in te schatten en de noodzaak van tussentijdse bijstelling van het behandel-/zorgplan te beoordelen. Indien noodzakelijk worden bij nieuwe naar boven gekomen aspecten/thema’s de vijf fasen van het klinisch redeneerproces opnieuw (deels) doorlopen.

Bekijk hier een video over de STIP Methode waarin experts en ervaringsdeskundigen (mantelzorger) vertellen over de toepassingen van deze methode en hun ervaringen hiermee.

Literatuur

Campen van C (red.); Kwetsbare ouderen. Sociaal en Cultureel Planbureau, Den Haag, 2011.
Bakker, TJEM., Hoe kijk je naar ouderen? Nurse Academie nr.1, pag 15-20. Houten 2018.
Bakker, TJEM., e.a. Kwetsbare ouderen; in Alphen van, SPJ. e.a (2018) Handboek persoonlijkheidsstoornissen bij ouderen; pag 265-278. Tijdstroom; Utrecht.
Smalbrugge M e.a.,The impact of depression and anxiety on well being, disability and use of health care services in nursing home patients International Journal of Geriatric Psychiatry, 2006 https://doi.org/10.1002/gps.1466.
Habes V e a . H. 5 Klinisch redeneren met behulp van redeneerhulpen (pag 85-107). In Bakker TJEM e a. Klinisch redeneren bij Ouderen; 2016. Reed Business Education. Amsterdam.
Bakker, TJEM. Integrative reactivation and rehabilitation to reduce multiple psychiatric symptoms of psychogeriatric patients and caregiver burden; (Trial registration nr.: 13650004) Proefschrift VUmc. 2010.
Verenso, Multidisciplinaire richtlijn Probleemgedrag bij dementie; 2018, Utrecht.
Gezondheidsraad. Multimorbiditeit bij ouderen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2007; publicatienr. 2007/20.
Schimm van der Loeff, R; Multimorbiditeit en Multifunctie problematiek; in Bakker T. Klinisch redeneren bij ouderen, Reed Business Education.Amsterdam. 449-462, 2015.
Collard RM, Bother H, Shoevers RA, Oude Voshaar RC. Prevalence of frailty in community-dwelling older persons: A systematic review. JAGS. 2012;60:1487–1492.
Collet J · Vugt de M E · Verhey F R J· […] · Schols JMGA Characteristics of double care demanding patients in a mental health care setting and a nursing home setting: results from the SpeCIMeN study. Aging and Mental Health, 2016 http://dx.doi.org/10.1080/13607863.2016.1202891.
Barendse, H.P.J., & Thissen. A.J.C. (2006). Hetero-Anamnestische Persoonlijkheidsvragenlijst (H.A.P.); Handleiding. Barendse & Thissen, Den Bosch.
Weert van Julia C.M. e.a., Effects of snoezelen, integrated in 24 h dementia care, on nurse–patient communication during morning care. Patient Education and Counseling 58 (2005) 312–326 doi:10.1016/j.pec.2004.07.013
Cheston R.,Ivanecka A.; Individual and group psychotherapy with people diagnosed with dementia: a systematic review of the literature. Int. Journal of Geriatric Psychiatry 2016 May; DOI:10.1002/gps.4529.