2 Persoonsgerichte verpleging, zorg, begeleiding én behandeling

(Stepped Care: step 1 en 2)

De verpleging, zorg, begeleiding en waar nodig behandeling van mensen met dementie en hun mantelzorger(s) is gebaseerd op een persoonsgerichte visie. De persoonsgerichte visie is terug te vinden zowel in de Zorgstandaard Dementie 2020 van het Zorginstituut als in de richtlijn voor Probleemgedrag bij dementie van Verenso /NIP 2018. Uit de richtlijn voor Probleemgedrag is de STIP-Methode voortgekomen, een nieuwe, completere aanpak. In de richtlijn voor Probleemgedrag worden drie aanpakken genoemd die effectief zijn (IRR, STA OP!, Grip op Probleemgedrag). Door de betrokkenen van deze drie aanpakken zijn de handen handen ineengeslagen om tot één gecombineerde aanpak te komen: de gepersonaliseerde STapsgewijze Integrale Preventie en behandeling van probleemgedrag: De STIP-Methode; zie pagina onderzoek.

Persoonsgerichtheid is een basis concept en aanpak die vaak wordt genoemd bij het bespreken van goede kwaliteit van zorg. Het vormt de kern van Stepped Care step 1 en 2 ; de algemene voorwaarden. Maar wat betekent het eigenlijk?

Persoonsgerichtheid is gebaseerd op de theorie van Tom Kitwood. Alles wat we als hulpverleners doen is hierbij gericht op de gehele persoon voor wie we zorgen en niet op de dementie, het gedrag, hygiëne of lichamelijke ziekte(n). Dit is een belangrijke voorwaarde voor een goede kwaliteit van zorg. Persoonsgerichte zorg gaat niet vanzelf. Het vraagt werkelijke aandacht voor de oudere (present zijn, empathie; Step 1). Om goed te kunnen zorgen, begeleiden en behandelen moet je je verdiepen in de leefwereld van de oudere. Oprechte belangstelling en een diepgaande intake met behulp van een biografie zijn daarbij essentieel. De hulpverlener moet elke cliënt de ruimte bieden om zichzelf te zijn en de ruimte krijgen om optimaal in te spelen op de wensen van die cliënt en mantelzorger.

Veel aandacht is er voor de psychologische aspecten en de gelijke waarde van mensen, ongeacht hun beperkingen. De werkelijkheidsbeleving van de persoon zelf staat centraal. De verpleging, zorg, begeleiding, en waar nodig behandeling, is gebaseerd op de uitgebreide en diepgaande levensgeschiedenis (biografie), waarden en gewoonten van de persoon. Alle mensen zijn uniek en worden met presentie, empathie, respect en warmte benaderd (Step 1). Mensen met dementie worden ondanks hun cognitieve beperkingen zoveel mogelijk als bekwaam beschouwd met eigen mogelijkheden en capaciteiten.
Wij als professionals moeten de zelfbeschikking van de persoon ondersteunen en de persoon voor wie we zorgen zien als een actieve partner met wie we een gelijkwaardige relatie op bouwen om vanuit zijn of haar perspectief te doen wat het beste past bij de persoon van onze cliënten.

Dawn Brooker is doorgegaan met het ontwikkelen van het concept van persoonsgerichtheid. Welke onderdelen maken deel uit van en zijn algemene voorwaarden voor een persoonsgerichte aanpak (VIPS):

Waarde (Value) toekennen aan mensen (cliënt en mantelzorger).
Individuele zorg en begeleiding bieden (én behandeling waar nodig).
Het Perspectief van iemand met dementie hanteren.
Een ondersteunende Sociale omgeving creëren.

Als hulpverleners hebben we een belangrijke en soms direct beslissende rol in hoe de persoon voor wie we zorgen zich voelt en wat voor welzijn hij of zij ervaart. Om voor een persoon met dementie te kunnen zorgen, moeten we goede en brede kennis hebben van dementie, achterliggende factoren en het functioneren van kwetsbare ouderen. Hoe worden psychische, sociale en lichamelijke symptomen door het individu uitgedrukt?

Om verpleging, zorg, begeleiding en waar nodig behandeling te kunnen geven, moeten we de wil hebben om de persoon met dementie en de mantelzorger te begrijpen en te kennen. We hebben kennis van de levensgeschiedenis, persoonlijkheid, gewoonten, behoeften en verlangens van de persoon (persoonlijk dagritme, Step 2). We zijn er op gericht om werkelijk te voldoen aan de kernbehoeften van de persoon in zijn/haar huidige situatie. Hierbij hebben we ook oog voor het realiseren van de noodzakelijke randvoorwaarden om dit te kunnen doen. Denk aan de vormgeving en uitvoering van het klinisch redeneren in vijf fasen, een deugdelijke dienstlijst, goede opleiding- en scholingsmogelijkheden.

Door ons handelen, vanuit het besef dat de persoon een uniek persoon is met zijn eigen gevoelens en ervaringen en door de juiste benaderingswijzen en interventies echt uit te voeren, kunnen we de symptomen die psychisch lijden veroorzaken beïnvloeden; denk aan veel voorkomende beelden als depressie, angst, psychose, agressie, achterdocht en dergelijke.

Iemand met dementie kan een grote behoefte hebben aan nabijheid, comfort, veiligheid en om zich belangrijk en betrokken te voelen in verschillende situaties. Hier zijn wij als professionals uiterst belangrijk in het versterken van degene voor wie wij zorgen door de bevestiging van hun persoon, maar ook door gemeenschap, nabijheid en zinvolle activiteiten op een juist en passend niveau aan te bieden.

Om persoonsgerichtheid te realiseren in de dagelijkse praktijk is er ook grote behoefte aan management ondersteuning binnen de organisatie. Om te kunnen werken volgens deze aanpak is een gemeenschappelijke waardebasis onmisbaar. Het vereist tijd voor discussie en reflectie en vaak ook een aanpassing van de fysieke omgeving en van de zorgprocessen.

Algemene voorbeelden en tips om concrete ideeën te krijgen voor een persoonsgerichte aanpak.

Step 1 en 2; denk aan de Biografie!!:

Basisbehoeften :
Bijvoorbeeld eten, drinken, slapen, blaas en darmen, positieveranderingen en seksualiteit.
Voeding, dranken, snacks en een aangepaste maaltijdomgeving. Individueel geplande toiletbezoeken. Kleding die de persoon gemakkelijk kan uittrekken en aantrekken tijdens het toiletbezoek. In staat zijn om met anderen te communiceren en hun gevoelens en behoeften te uiten. Vermogen om je religie te beoefenen en te leven volgens je perceptie van wat goed en fout is. Mogelijkheid tot entertainment en ontspanning.
Fysieke activiteit:
Alle soorten bewegingen binnen en buiten.
Bijvoorbeeld: wandelen, training / kracht, balans en uithoudingsvermogen, vreugde van de beweging.
Sociale activiteit:
Individuele activiteiten of samen met anderen. Dit kan het zelfbeeld / de rol bevestigen die iemand eerder in zijn leven had.
Bijvoorbeeld: gestructureerde inspanningen met muziek, zang en dans, dieren in de zorg, cognitieve stimulatie; discussies over vroegere en huidige gebeurtenissen, woordassociatie spel, gaming, activiteitenboxen.

Oefeningen kunnen uitgevoerd worden in groep of individueel.

Zintuigelijke stimulatie:
Verschillende activiteiten die onze zintuigen, visie, geur, gehoor, smaak en emotie stimuleren. Om een activiteit zintuigelijk stimulerend te laten zijn, stel je in principe geen verbale vraag die een antwoord vereist: Was het goed? Vind je dit leuk? Dit was fantastisch!
Bijvoorbeeld: Aromatherapie, Lichttherapie, Muziek, Massage / tactiele massage
Omgevingsaanpassing:
Alle veranderingen in de omgeving die de persoon versterken / ondersteunen.
Bijvoorbeeld: Persoonlijk ontworpen fysieke omgeving, Fysieke omgeving die is gekleurd om de oriëntatie te vergemakkelijken, Verschillende kleurenschema’s om te verbeteren of te camoufleren, Contrastkleuren aan tafel, Kijk naar het geluidsniveau, verbeter de verlichting, antislipvloeren.
Communicatie verbeteren:
Zoek verschillende strategieën voor betere communicatie.
Bijvoorbeeld: manier van communiceren van het personeel, zowel verbaal als non-verbaal, hulpmiddelen voor zicht en gehoor, zingen.
Bevestiging / beveiliging:
Specifieke maatregelen waardoor de persoon veiligheid en zelfrespect ervaart.
Beschrijf HOE een gesprek moet plaatsvinden om veiligheid te creëren: praten over / omleiden met / zitten over / aanraken / oogcontact maken.
Bijvoorbeeld: Eet in een kleine groep of individueel met steun van het personeel. Veilig buitenverblijf, waarbij rekening wordt gehouden met verminderde oriëntatie, geheugenfunctie, aandacht en balans. Gestructureerde inspanningen met muziek, zang en dans, Reminiscentie bijvoorbeeld met foto’s uit verleden.
Cognitieve ondersteuning:
Individueel aangepaste cognitieve hulpmiddelen om de onafhankelijkheid, het activiteitenvermogen, de veiligheid en veiligheid van de persoon te vergroten of te behouden.
Bijvoorbeeld: Tijdhulpmiddelen, Afbeeldingen uitvergroten, Telefoons.

Step 3: is Belevingsgerichte zorg; een soort Sherlock Holmes methode. Je probeert vanuit de uitgebreide biografie te onderzoeken wat er speelt, wat er achter zit. Bijvoorbeeld iemand wil ’s avonds niet slapen, wil het bed niet in. Belevingsgerichte zorg is een soort Sherlock Holmes methode waarin je kijkt wat zit er achter het gedrag, wat kunnen we daar aan doen? Een voorbeeld: iemand geboren in Polen werd opgenomen. Als hij eindelijk in bed lag, dan kwam hij er vrijwel direct weer uit. Een hoop gedoe met regelmatig agressie als gevolg. Hij moest immers in bed liggen voordat de nachtdienst kwam. Wat was er nu aan de hand? Een verpleegkundige gespecialiseerd in probleemgedrag die erbij werd gehaald ging op zoek naar mogelijke achterliggende oorzaken van dit gedrag. Hij voerde een brede analyse uit, kijkend naar de verschillende levensgebieden (Neuman Systems Model). Wat bleek? De cliënt was in Polen in de oorlog tweemaal opgepakt en weer ontsnapt uit het kamp. Sindsdien heeft hij nooit meer in een bed geslapen, want dan dacht hij: dan komen ze weer! Een bed was foute boel, hij wil ’s nachts klaar zitten om weg te gaan. De verpleegkundige zoekt ook uit wat hij wel fijn vindt (veerkracht): een borreltje plus Poolse muziek. Wat te doen? Een ligstoel/bed in de woonkamer, een borreltje en koptelefoon met muziek in de avond. Als je het zo aanpakt heb je rekening gehouden met de leefwereld en ervaring van de persoon met dementie maar je hebt het ook geregeld. Het proces loopt. Je hoeft niet naar de volgende stap. Als je Step 3 doet kan je er echter ook achter komen dat het onvoldoende werkt, dat je niet verder komt.

Step 4: Een bepaalde groep cliënten heeft step 4 nodig met name psychotherapeutische interventies. Je hoort wel eens: “mensen met dementie leren toch niets meer?” Dit is onjuist, mensen met dementie leren nog steeds. Je moet de psychotherapeutische interventies alleen aanpassen aan hun cognitieve vaardigheden/beperkingen en lichamelijke problemen. Je hebt een aantal interventies die in de gedragsrevalidatie zijn ontwikkeld die je daarvoor kunt inzetten; zowel voor de persoon met dementie als zijn/haar mantelzorgers. Belangrijke zaken als: wie van onze behandelaren en verpleegkundigen beheerst cognitieve gedragstherapie en systeemtherapie? Wie kan er voldoende psycho-dynamisch denken? Weten we wat er vroeger is gebeurd in de jeugd en wat heeft dat te maken met wat iemand nu voelt/ervaart? Wat is de rol van de mantelzorg? Systemisch denken kan je in een jaar leren, althans de basisprincipes. Dit is bij stap 4 belangrijk: welke kennis en kunde beheers je en is er aanwezig? Van 30% verbetering met belevingsgerichte zorg (Step 3) kun je naar 60% gaan met de psychotherapeutische aanpak (Step 4). Dat is veel. Dit is belangrijke winst die nog te boeken is. Step 4 geeft ook nog eens halvering van de belasting van de mantelzorger.